Terveydenhoitajan kotikäynnit

Raskaus ja lapsuuden ensimmäiset vuodet ovat kriittistä aikaa ehkäistä lukuisia äitiyteen, lapsuuteen ja perheoloihin liittyviä negatiivisia kehityskulkuja. Yhdysvaltalaisen lastenlääketieteen, psykiatrian ja ehkäisevän lääketieteen professori David Oldsin kehittämä terveydenhoitajien kotikäyntiohjelma (Nurse-Family Partnership) pyrkii vaikuttamaan erilaisiin riskitekijöihin vanhemmuutta tukemalla.

Tausta

Työskennellessään lastensuojelussa 1970-luvulla David Olds huomasi, että pienituloisilla, nuorilla, naimattomilla ensisynnyttäjillä oli selvästi kohonnut riski pahoinpidellä lapsiaan. Havainnon seurauksena hän alkoi kehittää ohjelmaa, jossa terveydenhoitajat vierailevat riskiperheen luona raskauden toteamisesta siihen asti kunnes lapsi täyttää kaksi vuotta.

Ohjelman tausta on kehityspsykologian teorioissa, jotka korostavat paitsi lapsuuden perheen merkitystä myöhemmässä elämässä, myös yksilön omien uskomusten, motiivien ja emootioiden roolia toimintatapojen ja käyttäytymismallien muodostumisessa. Ohjelma nojaa vahvasti pystyvyyden (self-efficacy) käsitteeseen.

Pystyvyyden teoria esittää, että yksilö valitsee tietyn toimintatavan, koska hän uskoo sen johtavan haluttuun lopputulokseen, ja koska hän luottaa suoriutuvansa tavoitteeseen pääsystä. Niinpä pystyvyyden tunne vaikuttaa merkittävästi siihen, millaisia valintoja ihminen elämässään tekee ja kuinka sinnikkäästi hän pyrkii ylittämään vastoinkäymisiä.

Kotikäyntiohjelmassa pystyvyyden käsite selittää, miten ja miksi naiset tekevät terveyttään, lastenhoitoa ja tulevaisuudensuunnitelmiaan koskevia ratkaisuja raskausaikana ja myöhemmin.

Ohjelman vaikuttavuus on todistettu tieteellisesti pätevin menetelmin ja nykyään ohjelma on käytössä lukuisilla alueilla Yhdysvalloissa. Esimerkiksi vuonna 2006 ohjelma toimi 250:ssa Yhdysvaltain piirikunnassa (Olds, 2006). Ohjelman kokeiluja on käynnissä lisäksi ainakin Saksassa, Hollannissa, Australiassa, Kanadassa ja Isossa-Britanniassa.

Kohderyhmä

Nuoret, pienituloiset, naimattomat ensisynnyttäjät

Menetelmä

Kotikäyntiohjelmassa terveydenhoitaja vierailee riskiperheen luona raskauden toteamisesta siihen asti kun syntyvä lapsi täyttää kaksi vuotta. Terveydenhoitajat on valittu kotikäyntien toteuttajiksi, koska heillä on ammatilliset valmiudet vastata äitien ja muiden perheenjäsenten huoliin raskauden ongelmista, synnytyksestä ja lapsen terveydestä. Ammatillinen kompetenssi antaa hoitajille myös uskottavuutta ottaa kantaa ja vaikuttaa perheen muihin päätöksiin.

Terveydenhoitaja nostaa vierailuillaan esiin erilaisia teemoja tai haasteita, joita vanhemmat tulevat todennäköisesti kohtaamaan raskauden aikana ja 2 vuoden sisällä lapsen syntymästä. Vierailutiheydet, vierailujen kestot ja käsiteltävät aihepiirit räätälöidään kunkin perheen tarpeiden mukaan. Ohjelman ensimmäisissä kokeiluissa terveydenhoitajat vierailivat perheiden luona keskimäärin kahdeksan kertaa raskauden aikana ja keskimäärin 25 kertaa lapsen ikävuosien 0-2 välillä (Olds 2006, 14–15).

Raskauden aikana hoitajat kiinnittävät vierailuillaan erityistä huomiota tekijöihin, jotka ovat yhteydessä syntymänjälkeisiin komplikaatioihin ja myöhempiin terveysongelmiin. Terveydenhoitaja voi esimerkiksi opastaa perhettä oikeanlaisessa ravitsemuksessa, ja kannustaa äitiä vähentämään tupakointia ja päihteiden käyttöä. Hän voi myös auttaa äitiä tunnistamaan erilaisia raskauden aikaisia komplikaatioita, kuten raskausmyrkytyksen.

Synnytyksen jälkeen hoitaja auttaa vanhempia kehittämään lapsenhoitotaitojaan. Hän voi opettaa tunnistamaan sairauden merkkejä ja neuvoa, minne ottaa yhteyttä ja miten toimia, mikäli lapsi sairastuu.

Vanhemman ja lapsen välistä vuorovaikutusta voidaan puolestaan parantaa opettamalla vanhempia tunnistamaan lapsen viestejä, kannustamalla heitä leikkimään lapsensa kanssa ja kiinnittämällä huomiota asuinolosuhteiden turvallisuuteen lapsen kannalta. Hoitaja auttaa vanhempia myös selkeyttämään omia ammatillisia tavoitteitaan ja tukee heitä työn haussa. Terveydenhoitaja voi lisäksi auttaa äitiä suunnittelemaan tulevia raskauksia.

Tavoitteet

Kotikäyntien pääasiallinen tavoite on parantaa sekä äidin että syntyvän lapsen terveydentilaa ja tulevia elinoloja. Tavoitteena on lisäksi vaikuttaa yksittäisiin riskeihin, joilla on todettu olevan yhteys lasten pahoinpitelyyn, kaltoinkohteluun sekä vanhempien puutteelliseen elämänhallintaan. Nämä tekijät puolestaan kytkeytyvät nuoruus- ja aikuisiän rikollisuuteen, joita ohjelma siten välillisesti pyrkii ehkäisemään.

Käytännössä kotikäyntiohjelma auttaa äitiä ymmärtämään, että tietyt toimintamallit ovat sekä hänen omalle että lapsen terveydelle ja kehitykselle haitallisia. Terveydenhoitaja auttaa äitiä myös asettamaan realistisia tavoitteita, joiden saavuttaminen lisää äidin pystyvyyden tunnetta. Nämä onnistumiset puolestaan kasvattavat äidin itseluottamusta ja siten kannustavat ottamaan jatkossa vastaan uusia, suurempia haasteita.

Vaikuttavuus

Tutkimusten tulokset osoittavat, että ohjelma on onnistunut saavuttamaan kaksi sen merkittävintä tavoitetta: edistämään äitien ja lasten terveyttä ja elämänkulkua, ja parantamaan vanhempien lastenhoito- ja kasvatustaitoja. Seuraavassa esitetyt tiedot perustuvat ohjelman arviointia varten toteutettujen kolmen satunnaistetun koeasetelman kautta saatuihin tuloksiin (ks. esim. Olds, 2008; Olds, Sadler, & Kitzman 2007; Olds, Eckenrode, et al., 1997; Olds, Henderson, et al., 1998).

Äidin terveyden edistäminen

  • Ohjelma vähensi äitien raskaudenaikaista tupakointia 25 %
  • Ohjelmassa mukana olleiden tupakoivien äitien ennenaikaiset synnytykset vähenivät 75 %
  • Ohjelmaan osallistuneilla äideillä oli kaiken kaikkiaan vähemmän raskauksia kuin muilla ja heidän raskauksiensa aikaväli oli pidempi

Lapsuusiän vammojen väheneminen

  • Ohjelma vähensi terveydenhuollon palveluihin hakeutumista lapsen fyysisten vammojen tai ravitsemuksen takia 56 % ikävuosien 0–2 välillä
  • Ohjelma vähensi lasten pahoinpitelyitä 48 % ikävuosien 0–15 välillä

Äitien työssäkäynnin kasvu

  • Ohjelmaan osallistuneista pienituloisista, naimattomista äideistä 83 % enemmän oli työelämässä heidän lapsensa ollessaan 4-vuotias kuin vertailuryhmässä

Sosiaalitukien käytön vähentyminen

  • Riippuvuus sosiaalituista (mm. ruokakupongeista) väheni merkittävästi niissä perheissä, jotka osallistuivat ohjelmaan

Lapsen mielenterveyden ja kouluvalmiuden paraneminen

  • Ohjelmassa mukana olleilla lapsilla oli koulunkäyntiä aloittaessaan vähemmän mielenterveyden ongelmia ja käyttäytymishäiriöitä kuin vertailuryhmien lapsilla

Rikollisuuden ja ongelmakäyttäytymisen väheneminen

  • Ohjelmaan osallistuneilla lapsilla oli 69 % vähemmän rikos- ja muuta häiriökäyttäytymistä heidän 15-vuotispäivään mennessä kuin vertailuryhmien lapsilla

Kustannushyödyt

  • Yhteiskunnan säästöt pienituloisten, naimattomien äitien perheiden auttamiseksi ylittivät siihen kuluvat kustannukset nelinkertaisesti kun huomioon otettiin lapsen elinaikaiset kustannukset yhteiskunnalle (Karoly et al., 1998).

Terveydenhoitajan ammattitaidon merkitys

  • Amatööriterveydenhoitajia käyttäneessä koeasetelmassa ohjelman vaikutukset olivat suurimmassa osassa tarkasteltuja tekijöitä noin puolet siitä, mitä ne olivat koulutettujen terveydenhoitajien ryhmässä. Lapsia koskevat ohjelmavaikutukset olivat koulutettujen hoitajien ryhmissä kaksinkertaiset verrattuna niihin ryhmiin, joissa kotikäyntejä tekivät ihmiset, jotka eivät olleet terveydenhuollon ammattilaisia.

Arvioinnin menetelmät

Ohjelman vaikutuksia on arvioitu kolmella satunnaistetulla koeasetelmalla, jotka toteutettiin New Yorkissa (1977), Tennesseessä (1987) ja Coloradossa (1994). Tämänkaltaisten tutkimusasetelmien uskotaan yleisesti olevan paras ja luotettavin tapa tutkia erilaisten interventioiden vaikutuksia. Koeasetelmat erosivat toisistaan tutkittavien ominaisuuksilta ja maantieteelliseltä sijainniltaan.

Kaikissa kolmessa tutkimuksessa naiset jaettiin satunnaisesti joko kotikäynti-ryhmään tai vertailuryhmiin. Kotikäyntiryhmien saama tuki oli kaikissa tutkimuksissa sisällöltään samanlaista, sen sijaan vertailuryhmien saamat palvelut erosivat eri asetelmien kesken. New Yorkin aineisto (n= 400) koostui pääosin valkoisista tutkittavista, Tennesseen (raskausaikana n=1138, raskaudenjälkeinen n=743) pääosin mustista ja Coloradon (n=735) suurelta osin latinotaustaisista äideistä. Coloradon asetelma poikkesi lisäksi kahdesta aikaisemmasta siinä, että siinä tutkittiin systemaattisesti ohjelman vaikuttavuutta kun kotikäynnin toteuttajina olivat terveydenhoitajat tai "paraprofessionaalit" eli henkilöt, joilla oli yhteisiä piirteitä (esim. sosiaalinen tausta) vierailtavan perheen kanssa, mutta ei terveydenhoitajan ammatillista pätevyyttä.

Ohjelman käyttö Suomessa

Menetelmä ei ole (ollut) käytössä Suomessa.

Ohjelman soveltuvuus Suomeen

Kotikäyntiohjelman menestys perustuu suurelta osin siihen, että se on hyvin suunniteltu, pitkäkestoinen ja intensiivinen interventio, jonka vaikutuksia on arvioitu poikkeuksellisen korkeatasoisten tieteellisten koeasetelmien avulla.

Suomen kattava äitiys- ja lastenneuvolajärjestelmä pystyy pitkälti puuttumaan samoihin ongelmiin kuin kotikäyntimalli. Suomessa ensimmäistä lasta odottavan tai ensimmäisen lapsen saaneen perheen luokse on lain mukaan järjestettävä vähintään yksi terveydenhoitajan kotikäynti. Samoin ainakin ensimmäistä lasta odottavalle perheelle on järjestettävä perhevalmennusta, johon sisältyy vanhempainryhmätoimintaa.

Suomessa äitiysneuvolapalvelut ovat saatavilla yli 800 neuvolassa ja syntymärekisteritietojen perusteella palveluita käyttämättömien osuus on vain 0,2–0,3 % (THL, 2011). Näiden seikkojen vuoksi ohjelman ei sovellu ainakaan laajamittaiseen käyttöön Suomen oloissa.

Kotikäyntiohjelman tarpeellisuus ja vaikutukset voivat väestötasolla olla vähäisiä Yhdysvaltoja kattavampien julkisen terveyden- ja sosiaalihuoltopalveluiden yhteiskunnissa. On kuitenkin mahdollista, että Suomessakin ohjelmalla voisi olla myönteisiä vaikutuksia jos se kohdennettaisiin väestöryhmille, jotka eivät hyödynnä tarjolla olevia palveluita, joita palvelut eivät tavoita tai joita nykyinen neuvolajärjestelmä ei pysty riittävästi auttamaan.

Lisätietoa:

Kirjallisuutta:

Olds, D. L. (2008). Preventing Child Maltreatment and Crime with Prenatal and Infancy Support of Parents: The Nurse-Family Partnership. Journal of Scandinavian Studies in Criminology and Crime Prevention 9: (S1), 2–24.

Olds, D. L. (2007). Home visiting nurses? Preventing crime by improving pre-natal and infant health and development. Criminal Justice Matters 69: (1), 4–5.

Olds, D. L. (2006). The nurse-family partnership: an evidence-based preventive intervention. Infant Mental Health Journal 27(1), 5–25.

Olds, D. L., Sadler, L., ja Kitzman, H. (2007). Programs for parents of infants and toddlers: recent evidence from randomized trials. Journal of Child Psychology and Psychiatry 48: (3/4), 355–91.

Olds, D., Henderson, C. R. Jr, Cole, R., Eckenrode, J., Kitzman, H., Luckey, D., Pettitt, L., Sidora, K., Morris, P., ja Powers, J. (1998). Long-term effects of nurse home visitation on children's criminal and antisocial behavior: 15-year follow-up of a randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association (JAMA) 280: (14), 1238–44.

Olds, D. L., Eckenrode, J., Henderson, C. R. Jr, Kitzman, H., Powers, J., Cole, R., Sidora, K., Morris, P., Pettitt, L. M., ja Luckey, D. (1997). Long-term effects of home visitation on maternal life course and child abuse and neglect. Fifteen-year follow-up of a randomized trial', Journal of the American Medical Association (JAMA) 278: (8), 637–43.

 
Julkaistu 21.8.2013